Vitamina B12 (Cobalamina): O Guia Completo para Veganos

Histórico da descoberta da B12

Em 1824 já existiam relatos de uma doença (anemia perniciosa), geralmente fatal em 1 a 3 anos após o seu diagnóstico.

A solução terapêutica surgiu apenas em 1926, quando George Minot e William Murphy demonstraram que a ingestão diária de uma dieta contendo bife de fígado levemente cozido levava a uma remissão da anemia após alguns meses.

A vitamina B12, ou cobalamina, foi isolada pela primeira vez em 1948, simultaneamente nos Estados Unidos e na Inglaterra.

Em 1963 foram descobertas suas primeiras funções metabólicas. Em 1979 essas funções foram elucidadas e a sua síntese, concluída.

Desde o seu desenvolvimento histórico, 2 prêmios Nobel foram recebidos devido a ela.

Para que serve a B12?

Resumidamente: para a formação do sangue, manutenção do sistema nervoso e funcionamento normal da vitamina B9 (ácido fólico).

Quanto precisamos ingerir dessa vitamina?

Precisamos absorver (transportar do intestino para o sangue) 1 mcg de B12 por dia. Como a absorção dessa vitamina é cerca de 50% da quantidade ingerida, a recomendação de ingestão é dobrada e acrescida de uma margem de segurança.

As doses recomendadas podem apresentar pequenas variações de um estudo para outro, mas as que utilizamos como referência são:

A B12 e os alimentos

Como essa vitamina é formada?

A cobalamina é fabricada (sintetizada) por bactérias. Portanto, são as bactérias quem produzem a vitamina B12.

Se são as bactérias que produzem a B12, por que ela pode ser encontrada nas carnes e no fígado?

A presença de vitamina B12 nas carnes se deve ao fato de que os animais ingerem ou absorvem (quando produzidas pelas bactérias do seu trato gastrointestinal) a vitamina produzida pelas bactérias.

A presença de vitamina B12 no leite e nos ovos se deve à passagem dela do animal para as suas secreções. Aliás, 50 a 90% da vitamina ingerida pelos animais é estocada no fígado. Por isso o fígado é citado como o principal "alimento" para obtenção de B12 e de alguns outros nutrientes.

A cobalamina não pode ser encontrada em alimentos de origem vegetal?

Vamos deixar isso bem claro: quem produz essa vitamina são as bactérias! Da mesma forma que frango e peixe não são vegetais, bactérias também não são vegetais. Plantas não produzem vitamina B12!

Além disso, a B12 não é necessária para o metabolismo das plantas e, por isso, ela não é absorvida pelo vegetal.

Portanto, se existir B12 em qualquer alimento de origem vegetal, isso ocorreu por contaminação bacteriana. Pode também ocorrer vitamina B12 por contaminação das carnes, mas o alto teor de cobalamina existente nelas se deve à sua presença na própria carne (ingestão e absorção do animal), e não por contaminação.

Nós temos bactérias no intestino grosso. Elas são capazes de produzir B12 para nós?

Capazes de produzir, sim. O problema é absorvê-la. Os principais microorganismos intestinais que produzem a B12 se chamam actinomices. Veremos mais adiante que o local que essas bactérias habitam (intestino grosso) é posterior ao local de absorção (60 cm finais do intestino delgado).

Não somos ruminantes. Não temos várias câmaras gástricas e nem a mesma abundância de flora desses animais. Não somos capazes de adquirir a B12 da mesma forma que as vacas. Os estudos publicados até o momento, onde a flora intestinal humana foi otimizada na tentativa de melhorar a B12 do organismo, falharam em demonstrar que isso é possível.

A Índia é um país pobre, onde as condições de higiene são precárias e grande parte da população come com a mão. Tudo a favor das bactérias e da proliferação de B12. Um estudo na Índia com 15.000 pessoas, quase todas vegetarianas, demonstrou que 54% tinham baixas concentrações sanguíneas de B12.

Vegetarianos ingerem menos B12?

Depende da quantidade de produtos animais ingeridos e de quem estamos comparando. Alguns estudos demonstraram que onívoros:

• Homens comendo 2400 kcal e 70 g de proteína ingeriam 5,2 mcg de B12 por dia.
• Mulheres comendo 1400 kcal e 53 g de proteína ingeriram 5,6 mcg de B12 por dia.

A ingestão de fígado contribuía para essas diferenças. Ingestão com a dieta vegetariana: 0,25 a 0,5 mcg/dia — proveniente principalmente de derivados de leite ou ovos ingeridos, assim como de alimentos fortificados.

Não dê mole para a B12!

O que leva as pessoas a se preocuparem com a B12 na dieta vegetariana é o fato de ela poder estar ausente nos alimentos escolhidos (no caso dos veganos) ou em baixa quantidade (no caso dos ovolactovegetarianos).

No entanto, não podemos considerar apenas o que comemos, mas sim o que nosso organismo é capaz de fazer com o que comemos. A B12 é muito mais influenciada pelo nosso metabolismo do que pela quantidade que ingerimos. Veja como a deficiência está distribuída:

Inúmeros estudos demonstram que vegetarianos têm níveis sanguíneos mais baixos de B12 do que onívoros. No entanto, esses dados mostram que os onívoros também não apresentam níveis adequados da vitamina.

Se eu cozinhar o alimento, perderei a B12 contida nele?

A vitamina B12 é termoestável, ou seja, resiste à elevação de temperatura. Pesquisas demonstram que ela se mantém estável a 100°C por longos períodos. Portanto, ela resiste ao cozimento!

No entanto, a cobalamina é destruída na presença de pH > 9, oxigênio, íons metálicos (Cu, Mo, Mn) e agentes redutores (ascorbato). Com relação à destruição por oxigênio, devemos lembrar que no alimento ela está protegida, pois se encontra ligada aos nutrientes.

As fontes de vitamina B12 nos alimentos (em mcg por 100 g)

Alguns alimentos no mercado brasileiro já são fortificados com essa vitamina.

Já ouviu falar sobre os análogos da vitamina B12?

Existem algumas substâncias ingeridas muito parecidas com a vitamina B12, mas que não têm a mesma função dela. São os chamados análogos da vitamina B12.

Os análogos da B12 podem ser produzidos por técnicas de preservação de alimentos, pelo cozimento, pela microflora intestinal (as bactérias intestinais) e por algumas bactérias presentes em alimentos ou algas. Esses análogos podem interferir com a absorção da B12 verdadeira (atrapalham a sua ligação com uma substância chamada Fator Intrínseco) ou apresentar efeitos tóxicos se absorvidos.

Alimentos não confiáveis como fonte de B12

Alimentos como algas marinhas e espirulina podem conter análogos da B12. As algas, por um processo simbiótico com bactérias, podem incorporar a B12 produzida pelas bactérias. As mais ricas são a Chlorella e a Nori, mas os estudos sugerem que a B12 que elas contêm é inativa no nosso organismo. Além disso, podem alterar o exame de sangue (dosagem da B12), fazendo com que ela pareça mais elevada do que de fato é.

O metabolismo da vitamina B12

Para compreender melhor a cobalamina, precisamos entender o seu metabolismo. Sempre que vamos estudar bioquímica ou fisiologia, precisamos primeiro conhecer as regras do assunto. Eis as regras:

1. A ordem dos compartimentos na digestão

Só para relembrar a anatomia (em destaque estão os pontos principais para entender a vitamina B12):

• Boca — tem enzimas digestivas e pH alcalino.
• Esôfago — serve apenas como passagem para o alimento. Mede 25 cm.
• Estômago — armazena e digere os alimentos, principalmente proteicos. Tem pH ácido. Mede 25 cm. Produz uma substância chamada Fator Intrínseco (guarde bem essa informação: ela será necessária para a leitura do resto do texto!).
• Intestino delgado, dividido em 3 porções:
  • Duodeno — cerca de 25 cm, recebe as secreções digestivas do pâncreas e da vesícula biliar e alcaliniza o conteúdo gástrico.
  • Jejuno — mede 2 a 3 metros, função de absorção, principalmente.
  • Íleo — mede 3 a 4 metros, função de absorção, principalmente.
• Intestino grosso — cerca de 1,5 m, alta concentração de bactérias e função de absorção de líquidos e outras substâncias.

2. A B12 precisa ser liberada do alimento

Quando ingerimos um alimento com B12, precisamos torná-la disponível. Aí entra o processo digestivo. Não existe B12 livre nos alimentos: é necessário haver ácido no estômago para que a B12 seja retirada deles.

3. É necessário o Fator Intrínseco

É absolutamente necessário haver a produção de uma substância chamada Fator Intrínseco. Quem produz o Fator Intrínseco é o estômago.

4. A B12 não é absorvida sozinha

A vitamina B12 não consegue ser absorvida sozinha. Para ser absorvida, ela precisa estar ligada ao Fator Intrínseco. Portanto: se não há Fator Intrínseco, não há absorção de B12.

5. A ligação só ocorre em pH alcalino

O Fator Intrínseco só consegue se ligar à B12 em pH alcalino.

6. A absorção ocorre no íleo terminal

A absorção da B12 (ligada ao Fator Intrínseco) ocorre no íleo terminal.

Vamos ver então como tudo ocorre

Ao ingerirmos um alimento com B12, precisamos deixar essa B12 disponível para ser ligada ao Fator Intrínseco (FI). Começa a digestão. O estômago é o principal órgão responsável pela liberação da B12 do alimento, através das suas enzimas, em pH ácido.

Com a B12 liberada no estômago, vamos uni-la ao FI — ligação que ocorre no intestino (pH alcalino). Agora temos a vitamina B12 ligada ao FI. No final do intestino (nos últimos 60 cm do íleo terminal), esse complexo (FI + B12) é absorvido. Essa absorção também depende de cálcio, pH alcalino (maior que 6) e componentes da bile.

Pontos importantes

1. Quem tem estômago menos ácido — inclusive por uso de antiácidos — tem risco maior de deficiência de B12.

2. Algumas pessoas têm problemas em produzir o Fator Intrínseco. Isso faz com que tenham dificuldade de absorver a B12, independentemente de consumirem boas fontes. A anemia decorrente dessa falha recebe um nome específico: anemia perniciosa.

3. Há um limite de absorção para a quantidade de B12 ingerida em uma única refeição. A explicação se deve ao fato de que os transportadores do FI + B12 ficam cheios (saturados) e não conseguem absorver mais do que a oferta. Podemos absorver, em uma única refeição, 1 a 1,5 mcg de B12. A capacidade de absorção volta ao normal após 4 a 6 h da primeira dose.

4. A maior concentração de bactérias intestinais está no intestino grosso, que é posterior ao local de absorção (íleo terminal). Temos uma válvula que impede que o conteúdo do intestino grosso volte ao delgado. Se essa válvula está incompetente, o retorno do conteúdo fecal piora a absorção da B12 no intestino delgado. (O intestino grosso tem 10.000 vezes mais bactérias do que qualquer outra região do trato gastrointestinal.)

O que ocorre depois que a B12 é absorvida?

Ela é transportada para diversas células, onde ocorrem reações complexas. Dessas reações, o interessante de saber é que, quando há pouca vitamina B12, o nível sanguíneo de 2 compostos fica elevado: o ácido metilmalônico e a homocisteína.

Por que saber isso? Porque podemos dosar essas substâncias no sangue. Se encontrarmos seus valores elevados, é possível que haja falta de B12. No entanto, essa dosagem é, na prática, dispensável para a avaliação da B12.

O armazenamento e o consumo da B12

Quanto um adulto pode armazenar de vitamina B12?

Cerca de 3 a 5 mg. Aproximadamente 50 a 90% está no fígado.

Se o estômago for completamente retirado (gastrectomia total), quanto tempo demora para surgir anemia por deficiência de B12?

O tempo depende do estoque de B12 que a pessoa tem antes da cirurgia. Alguns autores demonstraram que isso geralmente demora de 4 a 7 anos quando os estoques estão cheios.

Por que demora tanto? Porque o organismo tem meios de reaproveitar a vitamina. O nosso próprio organismo elimina uma pequena quantidade de B12, lançada no intestino pela vesícula biliar e excretada pelas fezes. Em vez de eliminá-la, o organismo consegue colocá-la de volta — esse ciclo é chamado de ciclo êntero-hepático (que leva a vitamina do êntero, intestino, ao hepático, fígado). Esse ciclo reaproveita 1 mcg/dia de B12, o que corresponde a 10 a 60% da vitamina excretada por essa via.

Quem ingere muita B12 também pode ter deficiência

Parece estranho, mas é verdade. A B12 tem uma capacidade limitada de ser absorvida, mas um potencial muito elevado de ser utilizada pelo corpo em situações distintas. Pessoas com atividade intelectual ou mental excessiva tendem a consumir mais B12.

Além disso, nossa vesícula biliar pode lançar até 10 mcg de B12 ao intestino diariamente. Se o potencial de absorção do organismo não for bom, perderemos quase a totalidade dela. Na melhor das possibilidades (absorvendo 1,5 mcg a cada 4 horas), o máximo de absorção pelo alimento será de cerca de 9 mcg por dia. Isso quer dizer que a pessoa pode ficar com um balanço negativo mesmo comendo adequadamente.

A deficiência de vitamina B12

Os sinais e sintomas da deficiência

Os sintomas neurológicos são os predominantes na falta de B12. Raramente encontramos anemia por deficiência de B12. Quando ela ocorre, a célula vermelha (blasto) fica grande (mega); por isso chamamos essa anemia de megaloblástica.

Outras associações que ocorrem na deficiência: ateroma (acúmulo de placas de gordura nos vasos sanguíneos), defeito de formação do tubo neural (que faz com que crianças nasçam com sérias alterações na coluna vertebral e paralisia irreversível das pernas) e esteatose hepática (acúmulo de gordura no fígado). Em estágios mais avançados, a pessoa pode ter sintomas psiquiátricos (depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, manias) e pode até entrar em coma.

Como pode ocorrer a deficiência de B12?

Existem algumas formas. Vejamos as mais comuns:

1) Por deficiência alimentar. Isso só pode ocorrer se não houver ingestão de alimentos de origem animal (carnes, ovos e lácteos); portanto, nos veganos.

2) Distúrbios da absorção de B12:

• Má absorção da cobalamina alimentar — ocorre em pessoas com pouca secreção de ácido no estômago (lembre-se de que a B12 precisa ser separada do alimento, e isso ocorre principalmente no estômago, em pH ácido). É mais comum em idosos (hipocloridria) e em pacientes que tiveram o estômago retirado.
• Insuficiência pancreática — altera a secreção do pâncreas e dificulta a ligação da B12 com o FI. Pode ser decorrente do alcoolismo.
• Alteração no funcionamento do FI — alguns indivíduos têm alterações autoimunes, com produção de autoanticorpos que destroem ou atrapalham a absorção do FI. Sem FI disponível, não conseguimos absorver a B12. Esse tipo de anemia se chama anemia perniciosa.
• Infestação de bactérias no intestino delgado — a "síndrome do intestino delgado contaminado". As bactérias intrusas competem com o organismo pela B12 que chega ao final do intestino delgado. Pode ocorrer em pessoas com divertículos, fístulas ou estreitamentos intestinais.
• Ressecção intestinal — pacientes que não têm mais o final do intestino delgado podem desenvolver deficiência.
• Doenças que cursam com má absorção alimentar — por exemplo, sensibilidade ao glúten e lesão por radiação (radioterapia abdominal).
• Interação medicamentosa — inúmeros medicamentos podem dificultar a absorção da B12.

3) Por perda ou excesso de consumo do organismo. Na prática, observo ser o motivo mais frequente. Podemos perder pelas vias biliares (que lançam a B12 do sangue ao intestino) e consumir demais pela demanda intelectual.

O diagnóstico da deficiência de B12

Como saber se estou com deficiência?

Fique atento aos sinais e sintomas da deficiência. Porém, isso apenas não é suficiente: o diagnóstico não pode ser feito baseado apenas em sinais e sintomas. A constatação por exames laboratoriais é muito importante.

Muitos estudos demonstraram que cerca da metade dos indivíduos com B12 baixa no sangue não apresentam sintomas considerados marcantes. Eu percebo que eles têm sintomas, mas nem imaginam que é por falta de B12. O acompanhamento médico é fundamental.

Quais exames laboratoriais podemos utilizar?

Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico. Na prática, basta a B12.

• Hemograma: pode demonstrar a anemia (hemoglobina e hematócrito reduzidos) e o tamanho da célula (VCM — volume corpuscular médio). Em casos mais graves, ocorre diminuição das células de defesa (neutropenia) e das plaquetas (trombocitopenia).
• Reticulócitos: são as células vermelhas jovens. Na deficiência de B12, seus níveis ficam reduzidos para o grau da anemia. Esse exame pode ser influenciado por outros nutrientes e condições clínicas.
• Dosagem de B12 no sangue: é o método padrão (deficiência definida abaixo de 150 ou 200 pg/ml, dependendo do método). No entanto, já foi observada deficiência em pessoas com níveis "normais" (350 pg/ml). Valores abaixo de 490 pg/ml (quando a referência vai de cerca de 200 a 900 pg/ml) devem ser corrigidos!
• Ácido metilmalônico: aumenta na deficiência de B12 (esse aumento não ocorre na deficiência de ácido fólico). Pode ser detectado no sangue e na urina. É um exame caro e, na prática clínica, dispensável.
• Homocisteína: eleva-se na deficiência de B12 (e também de B9 e B6). Algumas doenças (hipotireoidismo, síndrome de Down) e medicamentos podem alterá-la. Exige muitos cuidados na interpretação e pode ser dispensada para a avaliação da B12.
• Holotranscobalamina II: é a proteína que transporta a B12 no sangue. Não costuma ser feita no Brasil e é extremamente cara.
• Anticorpo anticélula parietal e anticorpo bloqueador do Fator Intrínseco: servem para diagnosticar a anemia perniciosa. O anticorpo bloqueador do FI é mais específico.
• Dosagem de folato (vitamina B9): pode ser usada na dúvida sobre a origem da anemia (B12 ou B9). A dieta vegetariana é rica em B9, o que pode mascarar a deficiência de B12 — muitas vezes só diagnosticada quando surgem alterações no sistema nervoso.

Tratando a deficiência de B12

Para elevar os níveis de B12 e tratar a deficiência, há algumas possibilidades:

1. Via injetável

Eu já utilizei muito essa forma de correção e raramente a utilizo atualmente, pois a via oral (em dose e período adequados) é muito mais eficiente e fisiológica. Não sugiro mais essa forma; costumo deixar a via injetável para quadros de emergência neurológica por privação de B12. Por ser a mais antiga e conhecida pelos médicos, é a mais utilizada e divulgada.

2. Via oral

A via oral também pode tratar a deficiência, desde que o médico saiba prescrever a quantidade e a frequência necessárias. Pode ser muito segura, mesmo para quem não tem estômago — mas atenção: a dose utilizada é o que determina a segurança dessa forma de uso. É a forma que tenho recomendado.

Quando menos de 5 mcg de B12 cristalina é ingerida de uma só vez, cerca de 60% é absorvida. Quando se usa uma dose de 5.000 mcg, cerca de 1% é absorvida. Não há relato de toxicidade pelo uso excessivo de B12.

A resposta após o tratamento

A via injetável traz efeitos muito rápidos de bem-estar em quem tem deficiência, mas pode causar alterações em alguns minerais do organismo, com efeitos finais nocivos. Ela leva a um aumento rápido da B12 sanguínea, mas com redução também rápida. A via oral (em dose e tempo adequados) apresenta resultados excelentes e duradouros — é a forma que tenho feito há alguns anos, com ótimos resultados.

A manutenção da vitamina B12

Aqui, partimos do princípio de que os seus níveis de B12 já estão adequados e queremos mantê-los assim.

1. B12 diária, por via oral

A dose preconizada é de, no mínimo, 5 mcg por comprimido. Alguns suplementos têm doses maiores (10 ou 15 mcg) — não há problema em utilizá-los.

2. B12 semanal, por via oral

A dose de manutenção preconizada para tomar 1 vez por semana é de 2.000 mcg. No entanto, na minha prática, também observo que essa dose não é adequada: para ser eficiente, a dose semanal — além de individual — deve ser bem maior que essa.

3. Forma injetável

Pode ser utilizada uma aplicação de cerca de 5.000 UI a cada 6 meses ou 1 ano. Essa é a recomendação que existe na literatura e que eu mesmo prescrevi por algum tempo. Atualmente, raramente prescrevo assim, pois tenho visto que a via oral é muito mais eficiente. Sugiro não confiar na aplicação semestral da B12 intramuscular.

4. Com a alimentação

Muito cuidado aqui! Os alimentos que contêm B12 ativa são as carnes, queijos, leite e ovos, além dos alimentos enriquecidos. A ingestão por meio de derivados animais precisa ser constante e em quantidade adequada. Apenas para ter uma ideia, a quantidade de leite necessária para conseguir o mínimo diário de B12 seria de cerca de 650 ml por dia.

Se eu consumir mais alimentos integrais e melhorar minha flora intestinal, vou melhorar a absorção de B12?

O uso de alimentos integrais melhora a flora intestinal. Isso pode até ocasionar uma maior produção de B12, mas ela não será absorvida de forma eficiente. Pelos inúmeros motivos descritos anteriormente, nem a sua flora e nem qualquer alimento de origem vegetal (nem algas e nem fermentados!) são capazes de suprir adequadamente a vitamina B12.

Infográfico: a B12 em veganos

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