A deficiência de vitamina B12 traz sintomas bastante inespecíficos, o que às vezes dificulta o diagnóstico clínico (por sinais e sintomas), sendo necessária a avaliação por exames laboratoriais para descartar outros problemas semelhantes.

O sintoma mais precoce que tenho visto nos pacientes que atendo são queixas de formigamento nas pernas após poucos minutos sentado com as pernas cruzadas. Da mesma forma, as queixas de redução da atividade cognitiva (concentração, memória e atenção) são regra. Na deficiência de B12 há dificuldade de manter a atividade intelectual com conforto.

A deficiência pode se manifestar ainda com alteração da sensibilidade dos pés e das pernas, redução da propriocepção (dificuldade de perceber adequadamente o próprio corpo) e sintomas psiquiátricos.

A anemia por falta de B12 pode ocorrer, mas é menos comum do que os sintomas neurológicos citados acima.

A resposta é bem simples: nenhum profissional consegue saber tudo de todos os assuntos. O acúmulo de conhecimento cria a necessidade de especialistas em diversas áreas. Isso não é uma fragmentação do todo, mas sim uma necessidade de aprofundar algumas áreas do conhecimento.

O diagnóstico da deficiência de B12 é claro quando o profissional conhece o assunto, e não há margem para equívocos quando há esse domínio.

O diagnóstico é feito, basicamente, pela avaliação da B12 no sangue, associada ou não aos sintomas de deficiência. Pode ser complexo em algumas poucas situações, dependendo dos exames que temos em mãos. Na maioria das vezes é muito simples.

Esse é o exame mais comumente utilizado — e o mais sujeito a erros de interpretação. Para entender o porquê, é preciso conhecer a forma como ele foi elaborado.

No passado, foram recrutadas cerca de 250 pessoas aparentemente normais, das quais se coletou sangue. Dos valores encontrados, 95% estavam entre 200 e 900 pg/mL de vitamina B12. Assim, esse intervalo foi adotado como faixa de normalidade.

Veja o problema dessa faixa. Primeiro: a normalidade foi estabelecida de forma muito subjetiva. Segundo: a faixa é amplíssima (200 a 900 pg/mL), o que já sugere uma flexibilidade exagerada na análise dos dados.

Com marcadores sanguíneos diferentes, verificamos que estar dentro dessa faixa não significa estar com bons níveis sanguíneos.

Ela é útil sim — inclusive é o melhor parâmetro de análise. Mas deve ser avaliada com critério pelo seu médico, pois é necessário correlacioná-la com outros dados clínicos e laboratoriais.

A dosagem da B12 no sangue é muito útil para o diagnóstico. Os níveis no sangue refletem os níveis dentro das células.

A deficiência pode ser dividida em quatro estágios. Nos dois primeiros, os compostos que se alteram (já em decorrência da falta de B12) só podem ser dosados em laboratórios muito especializados, e por isso não conseguimos o diagnóstico precoce. Nesses dois estágios iniciais a B12 já está baixa dentro da célula (no plasma intracelular), e por isso os compostos ficam alterados.

No terceiro estágio, outros compostos se alteram, como a homocisteína e o ácido metilmalônico. A alteração desses dois compostos, que podemos dosar, já indica uma deficiência mais avançada.

No quarto e último estágio, além das alterações já descritas, podem aparecer os sintomas e alterações no hemograma.

Assim, desde os estágios mais precoces a B12 já se encontra reduzida dentro das células. A B12 no sangue simplesmente reflete a B12 intracelular.

A dosagem da B12 no sangue sempre deve ser feita. É o primeiro exame a ser pensado.

A dosagem da homocisteína e do ácido metilmalônico (que se elevam na deficiência de B12) podem ser utilizadas, mas na prática são desnecessárias.

O hemograma, para ser utilizado, depende de muita habilidade de quem o lê, pois diversos fatores interferem nos parâmetros que podem indicar a deficiência de B12.

A melhor forma de avaliar isso é por meio de diversos exames interligados, pois a B12 muda vários parâmetros do nosso metabolismo. Como regra simples, tomando como referência um estudo científico que fez essas correlações com dezenas de indivíduos (vegetarianos e não vegetarianos), a diretriz é a do quadro acima.

Pessoas com níveis abaixo de 490 pg/mL podem ou não estar com deficiência, mas isso só pode ser avaliado por um médico que domine o assunto.

Talvez não: com certeza haverá confusão, pois essa avaliação deve ser feita pelo seu médico.

Não basta olhar as referências de normalidade no exame, porque é necessário conhecer diversas condições do organismo. Avaliação de exames não se faz simplesmente olhando faixas de normalidade.

Quando a pessoa está com deficiência, há necessidade de tratá-la, elevando os níveis de B12 para valores seguros. Depois que a pessoa atinge níveis adequados, o suplemento ou a alimentação passa a ser usado para manter esses níveis.

Assim, a dose e a frequência de uso da B12 para tratar a deficiência são diferentes das utilizadas para a manutenção.

A B12 é barata. Algumas pessoas questionam que a necessidade de uso da B12 seria uma mentira inventada pela indústria farmacêutica para ter lucro, mas isso não é verdade. Ela é muito barata, além de necessária. Basta avaliar os sintomas de quem tem deficiência, o que corresponde a cerca de 50% das pessoas.

Depois de ingerida, retirada do alimento (o que depende em parte do ácido do estômago) e ligada ao fator intrínseco (produzido no estômago), a B12 é absorvida no final do intestino delgado. Para ser absorvida em condições fisiológicas, ela precisa estar ligada ao fator intrínseco.

Precisamos absorver cerca de 1 mcg de B12 por dia para manter os níveis no organismo. A recomendação de ingestão diária de 2,4 mcg para um adulto leva em conta o fato de que, de forma geral, absorvemos metade do que ingerimos numa dieta onívora.

A absorção intestinal é limitada. A B12 não entra aleatoriamente no organismo: no intestino há “seguranças” (receptores de B12) que permitem a entrada de cerca de 1 a 1,5 mcg a cada 4 a 6 horas. Se você fez a matemática, calculou que, considerando três refeições, podemos absorver até 4,5 mcg por dia.

Pronto: é aqui que começa a confusão, porque medicina é diferente de matemática.

Vamos partir do princípio de que os seus níveis já estão adequados e que pretendemos mantê-los assim.

14.1 — B12 diária, por via oral

A dose preconizada é de, no mínimo, 5 mcg de B12 por comprimido. Alguns suplementos no mercado trazem doses maiores, como 10 ou 15 mcg, e não há problema em utilizá-los.

Na minha experiência profissional, verifico que essa dose é insuficiente para manter níveis adequados. Pouquíssimas pessoas conseguem fazer manutenção com doses tão baixas. As doses de manutenção não podem ser padronizadas, pois a variação de necessidade de uma pessoa para outra é enorme. Uma pessoa pode necessitar de menos de 10 mcg por dia ou de mais de 2.000 mcg por dia.

14.2 — B12 semanal, por via oral

Há tempos atendi uma pessoa que fez o seguinte cálculo: se preciso ingerir 2,4 mcg por dia, devo tomar uma dose única semanal de 16,8 mcg (2,4 × 7). Esse cálculo é lógico para a matemática, mas não para a biologia.

A dose de manutenção preconizada para uso semanal é de 2.000 mcg. No entanto, na minha prática profissional também observo que essa dose não é adequada: atendo muitas pessoas que a tomam e seguem em deficiência. A dose semanal, além de individual, costuma precisar ser bem maior que essa para ser eficiente.

14.3 — Forma injetável

Pode ser utilizada uma aplicação de cerca de 5.000 UI a cada seis meses ou um ano. Essa é a recomendação médica existente na literatura, e que eu mesmo prescrevi por algum tempo. Hoje raramente prescrevo assim, pois tenho visto que a via oral é muito mais eficiente. Sugiro não confiar na aplicação semestral intramuscular.

14.4 — Com a alimentação

Muito cuidado aqui. Os alimentos que contêm B12 ativa são carnes, queijos, leite e ovos, além dos alimentos enriquecidos.

A ingestão de B12 por meio de derivados animais precisa ser constante e em quantidade adequada. Apenas para termos uma ideia: a quantidade de leite necessária para alcançar a quantidade diária mínima seria de cerca de 650 mL por dia.

Muitos vegetarianos que consomem derivados animais tendem a reduzir esses produtos, o que torna a ingestão de B12 ainda menor. São raros os pacientes ovolactovegetarianos que atendo com níveis adequados após anos de dieta vegetariana.

E mesmo ingerindo mais do que os 2,4 mcg preconizados, você pode ter deficiência, porque essa vitamina depende muito mais do funcionamento do organismo do que da quantidade ingerida. Não complique: dose a B12 no sangue.

Biodisponibilidade da B12 nos alimentos

De forma geral, a quantidade de B12 que conseguimos absorver de cada “alimento” é a seguinte:

• Carne bovina56 a 77%
• Frango61 a 66%
• Leite65%
• Peixe42%
• Ovosmenos de 9%

O teor de B12 nesses alimentos é variável (veja a tabela no meu livro Alimentação sem carne — guia prático, na página 61).

15.1 — Forma injetável

Já utilizei muito essa forma de correção; hoje raramente utilizo, pois a via oral (desde que em dose e período adequados) é muito mais eficiente e fisiológica. Não sugiro mais essa forma de correção.

O tratamento injetável é o mais antigo e o mais conhecido pelos médicos — por isso, o mais utilizado e divulgado. A quantidade de aplicações, a frequência e a dose em cada aplicação devem ser definidas de acordo com as características da pessoa tratada e da sua evolução.

15.2 — Via oral

A via oral também pode ser utilizada para tratar a deficiência, desde que o seu médico saiba prescrever a quantidade e a frequência necessárias. Essa forma de correção pode ser muito segura, e é a que tenho recomendado.

Os maiores estudos científicos com populações vegetarianas começaram a ser publicados na década de 1970. Eles passaram a demonstrar que os vegetarianos tinham baixa ingestão de B12 (no caso dos ovolactovegetarianos) ou nula (no caso dos veganos).

Em novembro de 1993, o parecer oficial da Associação Dietética Americana já recomendava explicitamente que os vegetarianos suplementassem essa vitamina. Portanto, a recomendação é antiga e já adotada pelo menos desde 1993.

Provavelmente e historicamente, não. Não vou entrar em aspectos religiosos da existência humana, apenas em questões históricas.

Há mais de 3 milhões de anos existiu um hominídeo que chamamos Paranthropus boisei. Segundo suas características fósseis, era vegetariano. Esse hominídeo não era exatamente como nós e se alimentava de partes dos vegetais que hoje não conseguimos aproveitar. Foi dizimado na era das glaciações, quando houve escassez de alimentos vegetais.

Todos os demais hominídeos, incluindo os nossos ancestrais diretos, eram onívoros. Comiam carne, e não era pouca.

A ideia do ser humano antigo em vida completamente harmônica com a natureza não encontra respaldo em inúmeras pesquisas. A vida era bem selvagem — talvez não menos, mas de forma diferente da de hoje. A história da medicina e da nutrição mostra claramente as inúmeras carências nutricionais que sempre existiram, mas que não eram diagnosticadas por falta de conhecimento na época.

Os nossos remotos ancestrais conseguiam a B12 provavelmente porque comiam carne.

Não, não quer dizer isso.

Em diversos ciclos da vida e condições orgânicas pode ser necessário o uso de suplementos — por baixa ingestão de alimentos ou nutrientes, por dificuldade de retirar o nutriente do alimento ou por problemas no organismo que comprometem sua absorção, utilização ou perda.

Todas as descrições a seguir são sobre pessoas onívoras. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que crianças de 6 meses a 2 anos recebam suplementação de ferro, diante do elevado índice de anemia nesse período; estima-se que metade das crianças com menos de 5 anos e um terço das gestantes no Brasil tenham carência de ferro. A suplementação com ácido fólico é feita para mulheres que querem engravidar, e diversos obstetras prescrevem rotineiramente suplementos vitamínicos e minerais para gestantes.

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos recomenda que pessoas com mais de 50 anos utilizem suplementos de B12, pois pelo menos 30% dessa população mostra deficiência. O iodo é adicionado ao sal para que o mineral chegue a quem mora longe do mar — sua falta causa sérios problemas mentais em crianças (cretinismo), além de dificuldade de produção de hormônio da tireoide. E a fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico não visa atingir os vegetarianos, mas sim a população onívora.

Como você pode notar, mesmo os onívoros estão sujeitos a diversas deficiências nutricionais. O que incomoda alguns profissionais de saúde é o fato de que, mesmo bem balanceada, uma dieta vegana não supre todos os nutrientes por causa da B12. No entanto, assim como o ferro, a B12 depende muito mais do nosso metabolismo do que da quantidade que ingerimos. Enquanto 50% dos vegetarianos apresentam deficiência de B12, isso ocorre com 40% dos onívoros da América Latina. A diferença é pequena.

O nosso organismo pode estocar a B12 por muitos anos. Uma pessoa com bom estoque precisa absorver diariamente 1 mcg proveniente da dieta para manter os bons níveis.

Por meio da secreção biliar, 1 a 10 mcg de vitamina B12 são lançados diariamente no intestino, e ela pode retornar ao sangue após ser absorvida. Assim conseguimos “reciclá-la”, evitando a perda intestinal por meio do ciclo êntero-hepático. Mesmo com esse ciclo preservado, pequenas perdas para as fezes ocorrem e os níveis sanguíneos se reduzem. Quem não ingere B12 vai perdendo gradativamente a que tem no organismo.

Existe a possibilidade de o indivíduo excretar muito pouca B12 pelas vias biliares e reabsorvê-la com muita eficiência, mantendo os níveis facilmente. São poucos os indivíduos com essa habilidade.

Pessoas vegetarianas há muito tempo podem não ter sintomas, mas costumam apresentar níveis baixos. Com isso, compostos que dependem da B12 para serem metabolizados ficam alterados, e isso é nocivo para a saúde.

Lembre-se de que diversas alterações orgânicas são assintomáticas, mesmo sendo nocivas. O colesterol elevado não traz sintomas, assim como o início de problemas renais e hepáticos. Muitos órgãos só “avisam” quando o comprometimento atinge 70 a 80% das suas funções. A artéria carótida pode ter obstrução de mais de 50% sem trazer sintoma algum.

Não é prudente aguardar os sintomas aparecerem. Na minha experiência, praticamente todos os indivíduos com níveis baixos têm sintomas — mas não os atribuem à falta de B12 até que se mostre a eles que não é normal sentir o que sentem. Esses sintomas desaparecem ao utilizar a B12.

Claro que não. Essa ideia surge do fato de podermos estocar a B12, com estoque suficiente para 3 a 5 anos. Preste atenção: a matemática nem sempre serve para as ciências biológicas — e neste caso, definitivamente, não serve.

O cálculo do estoque de 5 anos é teórico e parte do princípio de que o estoque está cheio no momento em que a pessoa se torna vegetariana. Ledo engano. Tenho pacientes vegetarianos há um mês com deficiência de B12: claramente o problema não é a dieta, pois o tempo não seria suficiente. Há fatores orgânicos e dietéticos que influenciam o estoque.

Portanto, vegetariano ou não, avalie a B12 desde já. Todo profissional que recebe alguém que pretende se tornar vegetariano, ou que já é, deve dosar os níveis imediatamente, não importando o tempo e o tipo de dieta seguida — e independentemente de a pessoa ter sintomas.

Não digo isso apenas com base em estudos publicados, mas pela experiência em consultório. Há muito vegetariano com níveis baixos de B12. E, da mesma forma, muitos onívoros com carência dela.

Não existe diferença entre ciência e espiritualidade. Ciência é um conjunto de métodos lógicos que permitem a observação sistemática de fenômenos empíricos visando à sua compreensão. Buscar uma explicação satisfatória sobre o funcionamento das leis físicas e divinas não implica rejeitar o “sobrenatural” — mas esse “sobrenatural” também tem regras que devem ser descobertas.

Se alguém diz que consegue materializar a B12 no próprio organismo sem ingeri-la, e após análise verificamos que isso realmente ocorre, é porque há leis para isso. Essa pessoa tem algo diferente que o permite, e a ciência simplesmente vai investigar, sem preconceitos, como isso pode ocorrer.

Um pesquisador que utiliza animais em experimentos está tentando fazer ciência, da mesma forma que outro que repudia essa atitude. Ambos buscam respostas, mas com conceitos éticos completamente divergentes. Não confunda: a ciência busca explicações; o ser humano é que escolhe como fazer isso, de forma ética ou não.

A ciência e a espiritualidade devem chegar ao mesmo consenso. Quando isso não ocorre, é porque uma delas, ou ambas, ainda não conseguiu decifrar as leis de funcionamento da vida.

Cuidado com o ser humano: gostamos de ouvir aquilo que gostamos de ouvir. Sem imparcialidade não há condições de um julgamento adequado. Não são as leis divinas que têm de se adaptar às nossas convicções, mas sim as nossas impressões que devem se ajustar a elas após exaustivas verificações com olhar não tendencioso.

Seja qual for a filosofia que você segue, não descuide da B12 — ela é um fator de atenção nas dietas vegetarianas e não vegetarianas.

A B12 é proveniente de cultura de bactérias em laboratório.

Preste atenção se você for utilizar produtos comprados em farmácias, pois alguns podem conter derivados animais. O fato é que a B12 provém de bactérias.

Nenhum desses alimentos pode ser considerado fonte segura de B12. Apesar de algas e alimentos fermentados, como o missô, poderem apresentar pequenas quantidades da vitamina, trata-se de uma forma inativa, não adequada aos seres humanos.

Muitas algas necessitam de B12 para o seu desenvolvimento e metabolismo e, por um processo simbiótico com bactérias (que são as produtoras da vitamina), incorporam-na. As algas nori e chlorella são as de teor mais elevado. No entanto, nenhuma delas, até o momento, se mostrou adequada para corrigir os baixos níveis apresentados em humanos submetidos a testes de correção.

Portanto, nenhuma alga deve ser consumida com o intuito de obter vitamina B12. Não se arrisque.

Sim, deve. Apesar de esses produtos conterem B12, a quantidade necessária para a manutenção do organismo, via de regra, não é mantida a longo prazo. São inúmeros os pacientes ovolactovegetarianos que atendo com níveis baixos. Ainda que esses indivíduos ingiram B12 e o decaimento teórico no sangue seja mais lento do que o dos veganos, a longo prazo costuma haver redução dos níveis sanguíneos.

Como não há relato de efeitos tóxicos por excesso de B12 na literatura científica, podemos considerá-la uma vitamina bastante segura quanto à toxicidade, mesmo se você estiver com bons níveis no sangue.

No entanto, o uso sem correta avaliação pode causar consumo metabólico de outros elementos no organismo. Saber os seus níveis sanguíneos importa para definir a conduta terapêutica (tratar a deficiência ou apenas manter), assim como para saber se outros cuidados devem ser tomados em conjunto.

Para utilizar qualquer produto de farmácia de manipulação, é preciso conhecer bem a farmácia e a qualidade dos insumos com que ela trabalha. Os produtos provenientes de grandes marcas da indústria farmacêutica costumam ser confiáveis.

Nesses ciclos da vida sempre é recomendada a suplementação de B12, independentemente de o indivíduo consumir ovos ou laticínios. Para bebês e crianças, costumo prescrevê-la na forma de xarope.

É importante realizar a dosagem de B12 em todas as gestantes e bebês. Mulheres, vegetarianas ou não, que pretendem engravidar devem obrigatoriamente avaliar a B12 — ela tem a mesma importância que o ácido fólico para a formação do bebê.

Gestantes e crianças: toda a atenção deve ser dada à B12.

Não, não garante. Tanto é que 40% das pessoas que comem carne têm carência dessa vitamina, enquanto isso ocorre com 50% dos vegetarianos. Veja que a diferença é pequena.

Porque ela depende mais do seu metabolismo do que da sua dieta. Há duas formas principais de perdermos a B12 que está no organismo.

Uma delas é o processo de reciclagem intestinal que todos temos — tecnicamente, o ciclo êntero-hepático. A vesícula biliar pode lançar até 10 mcg por dia de vitamina B12 no intestino, e o intestino procura colocá-la de volta no sangue. Essa quantidade lançada e a habilidade de reabsorção variam de pessoa para pessoa. Uma dieta rica em carnes, queijos e ovos dificilmente atinge 7 mcg — o que significa que pode haver mais perda pelas fezes do que a pessoa consegue ingerir.